Những gì người ta gọi là phi bằng chứng - Trong những trường hợp nào y học làm cho con người trở nên mỏng manh, rồi lại cố gắng cứu giúp họ - Đinh luật Newton hay là bằng chứng?

Lịch sử y học là câu chuyện được dẫn chứng bằng tư liệu về mối quan hệ biện chứng giữa hành động và suy nghĩ - và cách ra quyết định trong bối cảnh vô minh. Thời Trung cổ, các bác sĩ vùng Địa Trung Hải, Maimonides, Avicenna, Al-Ruhawi, và Syria, như Hunain Ibn Ishaq, thường là các nhà hiền triết kiêm bác sĩ. Trong thế giới Xêmít thời Trung cổ, bác sĩ được gọi là Al-Hakim, nghĩa là “người khôn ngoan”, hay “nhà thực hành khôn ngoan”, đồng nghĩa với nhà hiền triết hay học giả (hkm là từ nguyên Xêmít của từ “khôn ngoan”). Thậm chí thời trước đó cũng đã có những người theo phong cách Hy Lạp, tiêu biểu cho sự dung hòa giữa y học và triết học thực hành - nhà hiền triết hoài nghi vĩ đại Sextus Empiricus cũng là một bác sĩ thuộc trường phái kinh nghiệm hoài nghi. Menodotus xứ Nicomedia, người thực hành y khoa dựa vào bằng chứng và kinh nghiệm cũng thế, và trong một vài trang sau chúng ta sẽ đề cập thêm đôi chút về ông. Công trình của các nhà tư tưởng này, hay bất kể những gì của họ hiện còn tồn tại, vô cùng khoan khoái dễ chịu với ta, những người đang mất niềm tin trước những kẻ chỉ nói mà không làm. Trong chương này, ta có các nguyên tắc ra quyết định và phương pháp suy nghiệm vô cùng đơn giản. Lẽ dĩ nhiên, dựa trên nguyên tắc phủ định hay phản đề (bỏ đi những gì phi tự nhiên): chỉ sử dụng đến các kỹ thuật y khoa khi kết quả mang lại vô cùng to lớn (ví dụ như để cứu một mạng người) và rõ ràng vượt xa tác hại tiềm năng, chẳng hạn việc phẫu thuật cần thiết không thể thay thế bằng biện pháp khác, hay một loại thuốc cứu mạng (penicillin). Sự can thiệp của chính phủ cũng vậy. Điều này hoàn toàn theo tư tưởng Thales, chứ không phải Aristotle (nghĩa là ra quyết định dựa vào kết quả, chứ không dựa vào tri thức). Bởi vì trong những trường hợp này, y học có tính phi đối xứng tích cực - hiệu ứng lồi - và kết quả sẽ ít có khả năng gây ra tính mỏng manh. Ngược lại, trong những trường hợp mà một loại thuốc cụ thể, một quy trình hay việc điều chỉnh lối sống hay điều chỉnh dinh dưỡng chỉ mang lại lợi ích ít ỏi - như mang lại sự thoải mái dễ chịu - ta sẽ bị liên lụy rủi ro tiềm ẩn (ta bị đặt vào phía thiệt hại trong hiệu ứng lồi). Quả thật, một trong những lợi ích phụ bất ngờ của các định lý mà Raphael và tôi từng triển khai trong bài báo nói về các kỹ thuật dò tìm rủi ro (trong chương 19) là mối quan hệ chính xác giữa (a) tính phi tuyến trong sự liên lụy rủi ro hay trong mối quan hệ giữa phản ứng cơ thể và liều lượng và (b) tính mỏng manh hay khả năng cải thiện nghịch cảnh tiềm ẩn.

Tôi cũng mở rộng vấn đề trên cơ sở nhận thức luận và đưa ra quy tắc về những gì nên được xem là bằng chứng: cũng hệt như cốc nước được xem là voi một nửa hay đầy một nửa, có những tình huống mà ta chú trọng vào không có bằng chứng; trong những tình huống khác, ta chú trọng vào bằng chứng. Ta có thể khẳng định trong một số trường hợp này, nhưng không thể khẳng định trong những trường hợp khác - điều đó phụ thuộc vào rủi ro. Ví dụ như việc hút thuốc từng được xem là mang lại những lợi ích nho nhỏ, như niềm vui và thậm chí sức khỏe (người ta tưởng đó là một điều hay). Phải mất hàng thập niên thì tác hại mới bộc lộ ra. Thế nhưng nếu có ai đó nghi ngờ, họ sẽ vấp phải phản ứng của những chuyên gia giả hiệu theo kiểu hàn lâm đóng hộp ấu trĩ như “có bằng chứng gì cho thấy hút thuốc có hại không?” (cùng một kiểu phản ứng như “có bằng chứng gì cho thấy việc gây ô nhiễm là có hại không?”). Như thường lệ, giải pháp thật đơn giản, triển khai phương pháp phản đề và quy tắc đừng làm kẻ ngốc của Tony Béo: chỉ những gì phi tự nhiên mới cần phải chứng minh lợi ích của nó, chứ những gì tự nhiên thì không cần bằng chứng - dựa vào nguyên tắc thống kê phác thảo trên đây rằng tự nhiên được xem là đỡ ngu xuẩn hơn con người. Trong một lĩnh vực phức hợp, thời gian sẽ là bằng chứng.

Đối với một quyết định bất kỳ, những gì ta không biết thường ở hẳn về một phía.

Sự ngụy biện “có bằng chứng không?”, đánh đồng giữa “bằng chứng về việc không có hại” và “không có bằng chứng về thiệt hại”, cũng tương tự như đánh đồng giữa “không có bằng chứng về bệnh tật” và “bằng chứng về việc không có bệnh”. Đây chính là sai lầm khi người ta đánh đồng giữa tình trạng không có bằng chứng và bằng chứng không có, thường xảy ra với những người có trình độ và thông minh, cứ như thể trình độ làm cho người ta trở nên khẳng định hơn trong phản ứng của họ và dễ rơi vào những sai lầm logic đơn giản.

Nên nhớ rằng trong bối cảnh phi tuyến tính, những phát biểu đơn giản như “có hại” hay “có lợi” không thể đứng vững: vấn đề là ở liều lượng.

Có lần tôi bị dập mũi khi đang… đi bộ. Vì khả năng cải thiện nghịch cảnh, dĩ nhiên. Tôi cố gắng bước đi trên những bề mặt không bằng phẳng, như một phần trong chương trình cải thiện nghịch cảnh của tôi, chịu ảnh hưởng của Loic Le Corre, người tin vào việc luyện tập tự nhiên. Thật là hồ hỏi; tôi cảm thấy thế giới phong phú hơn, nhấp nhô hơn, và khi so sánh địa hình này với bề mặt bằng phẳng của các vỉa hè và văn phòng công ty, những nơi đó mang lại cảm giác thật tù túng. Nhưng chẳng may, tôi mang theo một thứ không giống tổ tiên ta, một chiếc điện thoại di động, xấc láo reo vang giữa cuộc hành trình.

Trong phòng cấp cứu, vị bác sĩ và các y tá khăng khăng muốn “chườm lạnh” cho cái mũi tôi, nghĩa là đắp một mảnh khăn tẩm đá lạnh lên mũi. Giữa con đau, tôi chợt nhận ra chỗ sưng phồng mà Mẹ Thiên Nhiên tặng tôi gần như chắc chắn không do chấn thương trực tiếp gây ra. Đó là phản ứng của chính cơ thể tôi trước vết thương. Xem ra, thật là sỉ nhục Mẹ Thiên Nhiên khi gạt sang một bên phản ứng lập trình của Người trừ khi ta có lý do đúng đắn để làm thế, được hỗ trợ bằng kiểm chứng thực nghiệm phù hợp nhằm chứng minh rằng con người có thể làm tốt hơn tự nhiên. Gánh nặng bằng chứng rơi vào con người chúng ta. Vì thế, tôi lầm bầm với vị bác sĩ cấp cứu là liệu ông có bằng chứng thống kê về lợi ích của việc đắp nước đá lên mũi tôi không, hay đó chỉ là một hình thức ngây ngô của chủ nghĩa can thiệp.

Phản ứng của ông bác sĩ là: “Ông đang có cái mũi to bằng cả cái thành phố Cleveland mà giờ ông còn quan tâm đến… những con số nữa sao?” Từ nhận xét lơ mơ đó của ông bác sĩ, tôi nghĩ ông không có câu trả lời.

Quả thật, ông không có câu trả lời, vì ngay khi tôi có được chiếc máy tính, tôi đã có thể xác nhận rằng không có bằng chứng thực nghiệm thuyết phục nào xác nhận việc làm giảm sưng tấy. Ít nhất cũng không có bằng chứng nào, ngoài những trường hợp rất hiếm hoi, trong đó, tình trạng sưng phồng sẽ đe dọa bệnh nhân, mà rõ ràng không phải trường hợp này. Cách làm đó là chủ nghĩa duy lý thuần túy ngốc nghếch trong suy nghĩ của các bác sĩ, làm theo những gì hiểu được đối với con người có trí thông minh có hạn, cùng với chủ nghĩa can thiệp, nhu cầu phải làm gì đó, nhược điểm tâm lý cho rằng ta am hiểu nhiều hơn, và xem nhẹ những gì ta không nhìn thấy. Nhược điểm này không chỉ giới hạn trong việc kiểm soát tình trạng bị sưng: chuyện tầm phào này lan tràn trong toàn bộ lịch sử y khoa, cùng với nhiều lĩnh vực thực hành khác. Các nhà nghiên cứu Paul Meehl và Robin Dawes tiên phong trong truyền thống liệt kê mối căng thẳng giữa tri thức “lâm sàng” và thực tế thống kê, và xem xét những thứ mà các chuyên gia và thầy thuốc tin là đúng, nhưng thật ra không đúng và không khớp với bằng chứng thực nghiệm. Lẽ dĩ nhiên, vấn đề nằm ở chỗ, các nhà nghiên cứu này không có một ý niệm rõ ràng về việc gánh nặng bằng chứng thực nghiệm nằm ở đâu (sự khác biệt giữa chủ nghĩa kinh nghiệm giả hiệuấu trĩ và chủ nghĩa kinh nghiệm nghiêm ngặt) - các bác sĩ có bổn phận phải cho ta biết tại sao việc hạ sốt là tốt, tại sao ăn sáng trước khi làm việc là lành mạnh (không có bằng chứng), hay tại sao việc trích máu bệnh nhân là phương án tốt nhất (họ đã thôi áp dụng phương pháp chữa bệnh này). Đôi khi tôi hiểu ra rằng họ không có manh mối gì nên họ phải nói một cách dứt khoát “Tôi là bác sĩ” hoặc “Bộ ông là bác sĩ à?” Nhưng tệ hơn cả, đôi khi tôi nhận được những bức thư ủng hộ và đồng cảm từ những người theo phương pháp y học thay thế (alternative medicine), khiến tôi càng thêm điên tiết: cách tiếp cận trong quyển sách này là siêu chính thống, siêu nghiêm ngặt, và siêu khoa học, chắc chắn không phải thiên về y học thay thế.

Thiệt hại tiềm ẩn của hoạt động y tế nhìn chung là ở việc khước từ khả năng cải thiện nghịch cảnh. Nhưng xem ra không phải chỉ có y học, mà kể cả những gì ta gọi là những căn bệnh của nền văn minh phát sinh do nỗ lực của con người nhằm làm cho cuộc sống trở nên tiện nghi thoải mái nhưng đi ngược lại lợi ích của chính ta, vì chính sự tiện nghi thoải mái gây ra tính mỏng manh. Phần còn lại của chương này sẽ tập trung vào những trường hợp y học cụ thể có hiệu ứng lồi âm ngầm ẩn (nghĩa là lợi ích nhỏ bé, thiệt hại to lớn) - và làm rõ ý tưởng gây hại bởi người điều trị bằng khái niệm tính mỏng manh và tính phi tuyến.

NGUYÊN TẮC THỨ NHẤT ĐỂ TRÁNH GÂY HẠI

BỞI NGƯỜI ĐIỀU TRỊ (Y HỌC DỰA VÀO KINH NGHIỆM)

Nguyên tắc thứ nhất để tránh gây hại bỏi người điều trị như sau: chúng ta không cần bằng chứng về thiệt hại khi cho rằng một loại thuốc hay một quy trình khẳng định phi tự nhiên nào đó là nguy hiểm. Lưu ý nhận xét trên đây của tôi về vấn đề gà tây: thiệt hại nằm ở tương lai, chứ không phải ở quá khứ. Nói cách khác, chủ nghĩa kinh nghiệm không có nghĩa là thực nghiệm ngây ngô.

Chúng ta đã thảo luận về việc hút thuốc. Bây giờ xem thử câu chuyện chất béo do con người tạo ra, gọi là chất béo chuyển hóa (trans fat). Bằng cách nào đó, con người khám phá ra cách chế tạo các sản phẩm béo, và vì đây là thời đại chủ nghĩa khoa học, nên họ tin rằng họ có thể tổng hợp chất béo tốt hơn tự nhiên. Không chỉ bằng đâu nhé; tốt hơn cơ đấy. Các nhà hóa học cho rằng họ có thể tổng hợp ra một chất béo thay thế mỡ lợn hay bơ ưu việt hơn trên nhiều phương diện. Thứ nhất, nó thuận tiện hơn: các sản phẩm tổng hợp như margarine vẫn mềm trong tủ lạnh, nên bạn có thể ngay lập tức trát mỏng nó lên một miếng bánh mì mà không cần chờ đợi trong khi đang nghe đài. Thứ hai, nó có tính kinh tế, vì chất béo tổng hợp được chiết xuất từ thực vật. Cuối cùng, điều tệ nhất, chất béo chuyển hóa được cho là lành mạnh hơn. Việc sử dụng chất béo chuyển hóa được quảng cáo ầm ĩ; và sau vài trăm triệu năm dùng mỡ động vật, con người bất thình lình trở nên sợ nó (nhất là cái gọi là chất béo “bão hòa” - saturated fat), chủ yếu do những giải thích thống kê giả mạo. Nhưng ngày nay, chất béo chuyển hóa bị cấm vì hóa ra nó giết người do dẫn đến bệnh tim và những vấn đề về tim mạch.

Đơn cử một ví dụ khác về chủ nghĩa duy lý ngốc nghếch (và gây ra tính mỏng manh), ta hãy xem câu chuyện Thalidomide. Đó là một loại thuốc nhằm xoa dịu tình trạng ốm nghén của phụ nữ mang thai. Nó gây ra dị tật bào thai. Một loại thuốc khác, Diethylstilbestrol, ngấm ngầm gây hại bào thai và dẫn đến ung thư phụ khoa chậm ở các bé gái.

Hai sai lầm này khá thuyết phục vì trong cả hai trường hợp, lợi ích thật rõ ràng và tức thời, nhưng nhỏ bé, trong khi thiệt hại phải mất nhiều năm mới xảy ra, chí ít ba phần tư của một thế hệ. Tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận về gánh nặng bằng chứng, vì bạn có thể dễ dàng hình dung rằng ai đó ủng hộ việc sử dụng thuốc này ngay lập tức sẽ phản đối: “Ngài Taleb, ngài có bằng chứng gì về nhận định của ngài không?”

Bây giờ ta có thể thấy diễn biến câu chuyện: hiện tượng lợn lành chữa thành lợn què như một tình huống phân tích lợi ích-chi phí, thường là kết quả từ điều kiện không đáng tin cậy, trong đó lợi ích thì nhỏ bé và dễ thấy, còn chi phí thì rất lớn, ngầm ẩn và phải một thời gian sau mới bộc lộ. Và lẽ dĩ nhiên, chi phí tiềm ẩn thì lớn lao hơn nhiều so với lợi ích cộng dồn.

Biểu diễn trên đồ thị, phần phụ lục sẽ trình bày rủi ro tiềm ẩn nhìn từ những góc độ khác nhau và trình bày hiện tượng lọn lành chữa thành lọn què như một phân phối xác suất.

NGUYÊN TẮC THỨ HAI ĐỂ TRÁNH GÂY HẠI

BỞI NGƯỜI ĐIỀU TRỊ (MỐI QUAN HỆ PHI TUYẾN TÍNH)

Nguyên tắc thứ hai để tránh gây hại bỏi người điều trị: phi tuyến tính. Ta không nên chấp nhận rủi ro với những người gần như hoàn toàn khỏe mạnh; nhưng ta có thể chấp nhận rủi ro nhiều hơn với những ngườĩ ỏ trong tình huống nguy cấp.115

Tại sao ta cần tập trung điều trị những ca nghiêm trọng hơn, chứ không phải những ca nhẹ? Đon cử ví dụ sau đây về tính phi tuyến (tính lồi). Khi chứng tăng huyết áp còn nhẹ, chỉ hoi cao hơn vùng huyết áp bình thường một chút, cơ hội hưởng lợi từ một loại thuốc chỉ khoảng 5,6 phần trăm (trong 18 người uống thuốc, chỉ có một người có kết quả tốt). Nhưng khi huyết áp bị xem là nằm trong phạm vi “cao” hay “nghiêm trọng”, cơ hội hưởng lợi từ việc uống thuốc lần lượt là 26 và 72 phần trăm (nghĩa là trong trường họp huyết áp cao, trong bốn người uống thuốc sẽ có một người đạt kết quả điều trị tốt và trong trường họp cao huyết áp nghiêm trọng, trong ba người uống thuốc sẽ có hai người đạt kết quả tốt). Vì thế, đường biểu diễn mối quan hệ giữa kết quả điều trị và tình trạng sức khỏe có dạng lồi (lợi ích của việc điều trị tăng mạnh khi tình trạng sức khỏe càng kém). Nhưng nên nhớ rằng hiện tượng lọn lành chữa thành lọn què là như nhau trong mọi trường họp! Trong tình trạng sức khỏe rất yếu, lợi ích sẽ lớn so với thiệt hại do người chữa bệnh gây ra; trong trường họp tình trạng sức khỏe trung bình, lợi ích sẽ nhỏ. Điều này có nghĩa là ta cần tập trung vào những trường họp có triệu chứng rõ rệt, và thật sự bỏ qua những trường họp khác trong đó bệnh nhân không quá đau ốm.

Lập luận ở đây dựa vào cơ cấu xác suất tồn tại có điều kiện, tương tự như cơ cấu xác suất mà ta đã sử dụng để chứng minh rằng mối quan hệ giữa thiệt hại và tác động bên ngoài có tính phi tuyến ở những chiếc cốc sứ. Nên nhớ rằng, Mẹ Thiên Nhiên có khả năng tự sửa chữa chắp vá, nhưng đối với những căn bệnh càng hiếm khi xảy ra thì khả năng tự chữa này càng giảm. Trong số 120.000 loại thuốc hiện có ngày nay, tôi không tìm thấy một loại thuốc khẳng định (thuận đề) nào làm cho một người khỏe mạnh trở nên “khỏe hơn” một cách vô điều kiện (và nếu có ai đó chỉ cho tôi xem, tôi sẽ nghi ngờ về những tác dụng phụ chưa bộc lộ của nó). Đã có thời tôi tìm thấy những loại thuốc giúp nâng cao thể trạng, ví dụ như nhóm thuốc steroids, nhưng hóa ra những người trong ngành tài chính đã biết từ lâu: trong một thị trường “phát triển”, không có bữa trưa miễn phí, và những gì có vẻ là một bữa trưa miễn phí sẽ có một rủi ro ngầm ẩn. Khi bạn tưởng bạn tìm được một bữa trưa miễn phí, ví dụ như steroids hay chất béo chuyển hóa, những thứ có lợi cho sức khỏe mà không có thiệt hại dễ thấy, rất có khả năng sẽ có một chiếc bẫy vô hình đang giăng ra đâu đó. Quả thật, những ngày còn hoạt động trong ngành tài chính, điều này được gọi là “giao dịch của kẻ ngốc.”

Và có một nguyên nhân thống kê đơn giản, giúp giải thích tại sao ta không thể tìm được những loại thuốc giúp ta cảm thấy dễ chịu hơn một cách vô điều kiện khi ta đang khỏe mạnh (hay khỏe mạnh hơn một cách vô điều kiện): nếu có thứ thuốc thần kỳ này thì Tự Nhiên ắt hẳn đã tự mình tìm thấy. Nhưng nên nhớ rằng tình trạng đau ốm thì hiếm hoi hơn so với trạng thái khỏe mạnh, và con người càng đau ốm thì Tự Nhiên càng ít có khả năng tự mình tìm ra giải pháp, theo cách ngày càng tăng dần. Ví dụ, tình trạng sức khỏe sai lệch 3 đơn vị so với tình trạng sức khỏe bình thường, sẽ hiếm hoi hơn 300 lần so với tình trạng bình thường; tình trạng sức khỏe sai lệch 5 đơn vị so với tình trạng bình thường sẽ hiếm hoi hơn 1 triệu lần!

Cộng đồng y khoa không lập mô hình cho mối quan hệ phi tuyến tính giữa kết quả điều trị và tình trạng sức khỏe, và nếu họ có nói về điều đó, tôi cũng không thấy nó được trình bày trong những bài báo chính thức, và không được đưa vào một phương pháp luận để ra quyết định, trong đó có xem xét đến xác suất (như ta sẽ thấy trong phần tiếp theo, người ta cũng gần như không chính thức sử dụng độ lệch lồi). Ngay cả những rủi ro được ngoại suy tuyến tính, dẫn đến đánh giá quá thấp hoặc quá cao, cũng gần như luôn luôn tính toán sai mức độ thiệt hại - ví dụ như một bài báo về ảnh hưởng bức xạ đã nhận định như sau: “Mô hình tiêu chuẩn đang sử dụng hiện nay áp dụng thước đo tuyến tính, ngoại suy rủi ro ung thư từ liều cao cho đến liều thấp của bức xạ ion hóa.” Hơn nữa, các công ty dược đang chịu áp lực tài chính phải tìm kiếm bệnh tật và làm hài lòng các nhà phân tích chứng khoán. Họ phải vo bèo vạt tép và tìm kiếm bệnh tật ở con người đang ngày càng khỏe mạnh hơn, vận động hành lang để tái phân loại tình trạng sức khỏe, và tinh chỉnh các mánh khóe bán hàng để dụ các bác sĩ kê đơn quá nhiều. Giờ đây, nếu huyết áp của bạn nằm bên trên phạm vi “bình thường”, bạn không còn được xếp vào loại “trung bình cao” nữa mà là “tiền cao huyết áp”, ngay cả nếu bạn chẳng có triệu chứng gì. Sẽ chẳng có gì sai với việc phân loại nếu nó dẫn tới lối sống khỏe mạnh hơn thông qua các biện pháp phản đề hay tiết chế- nhưng thông thường, ẩn chứa sau việc tái phân loại này là động cơ để kê đơn thuốc nhiều hơn.

Tôi không chống lại chức năng và sứ mệnh của ngành dược, mà đúng hơn, tôi chống lại cách thực hành kinh doanh của họ: họ nên đặt lợi ích riêng của họ dựa vào những căn bệnh ngặt nghèo, chứ đừng dựa vào việc tái phân loại tình trạng sức khỏe hay ép bác sĩ kê đơn thái quá. Quả thật, ngành dược đang lợi dụng chủ nghĩa can thiệp của các bác sĩ.

Ta có thể xem xét vấn đề theo cách khác: sự gây hại do can thiệp nằm ở bệnh nhân, chứ không phải ở việc điều trị. Nếu bệnh nhân sắp chết, mọi cách điều trị phỏng đoán đều nên được khuyến khích, không cản trở. Trái lại, nếu bệnh nhân gần như khỏe mạnh, thì Mẹ Thiên Nhiên sẽ là bác sĩ.

Hòn đá luyện đan giải thích rằng độ biến thiên của một rủi ro có thể quan trọng hơn so với trị trung bình của nó - chênh lệch này gọi là “độ lệch lồi.” Nếu bạn có khả năng cải thiện nghịch cảnh (nghĩa là mối quan hệ có dạng lồi), thì bạn sẽ khấm khá hơn khi nó có phân phối ngẫu nhiên so với khi nó xảy ra đều đặn.

Tôi tìm được rất ít bài báo y khoa sử dụng tính phi tuyến thông qua áp dụng hiệu ứng lồi vào các vấn đề y học, bất chấp tính phổ biến của mối quan hệ phi tuyến trong sinh học (nói thế là rộng rãi rồi; thật ra, tôi chỉ tìm được một ứng dụng bất đẳng thức Jensen duy nhất - nhờ bạn tôi Eric Briys116 - và chỉ một ứng dụng duy nhất sử dụng nó một cách thỏa đáng, cho nên phản ứng “chúng tôi biết điều đó” của các nhà nghiên cứu y khoa khi ta giải thích cho họ nghe về tính phi tuyến chỉ là kiểu phản ứng khập khiễng.)

Điều đáng nói, hiệu ứng lồi vận hành một cách tương tự như các quyền chọn, các phát minh đổi mới, nghĩa là mọi thứ mà đường biểu thị quan hệ có dạng lồi. Bây giờ ta sẽ áp dụng nó cho… lá phổi.

Đoạn tiếp theo vận dụng đôi chút toán học và bạn đọc có thể bỏ qua.

Những người bị bệnh phổi, như hội chứng suy kiệt hô hấp cấp, thường được đặt ống thở cơ học. Lợi ích của biện pháp này là áp suất và thể tích ôxy đều đặn như ý muốn - sự đều đặn nghe như một ý hay. Nhưng mối quan hệ giữa phản ứng cơ thể và áp suất là quan hệ phi tuyến (có dạng lồi trong khoảng giá trị áp suất ban đầu, rồi sau đó có dạng lõm), và bệnh nhân sẽ khốn khổ vì sự đều đặn của ống thở. Ngoài ra, những người có lá phổi yếu không thể chịu được áp suất cao trong một thời gian dài, trong khi họ cần nhiều ôxy. J. F. Brewster117 và những cộng sự nhận thấy rằng sự phân hóa áp suất lúc cao lúc thấp sẽ giúp mang lại nhiều ôxy hơn cho phổi ứng với một áp suất trung bình cho trước và qua đó làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Việc đôi lúc tăng áp suất còn có lợi ích nữa là giúp mở rộng các túi phổi. Trên thực tế, đó là cách hoạt động của lá phổi khi khỏe mạnh: nhiều biến thiên và “độ nhiễu” chứ không phải là những dòng không khí đều đặn. Lá phổi con người vốn có khả năng cải thiện nghịch cảnh trước áp suất ôxy. Và điều này trực tiếp phát sinh từ mối quan hệ phi tuyến tính, vì như ta thấy, mọi thứ có đồ thị biểu diễn kết quả dạng lồi đều có khả năng cải thiện nghịch cảnh, cho đến một liều lượng nhất định. Bài báo của Brewster đã được chứng thực bằng thực nghiệm, nhưng điều đó thậm chí cũng không cần thiết: bạn không cần số liệu thực nghiệm để chứng minh rằng một cộng một bằng hai, hay tổng các xác suất nhất thiết phải là 100 phần trăm.118

Cứ như thể những người xử lý vấn đề dinh dưỡng không xem xét đến sự khác biệt giữa calori ngẫu nhiên và dinh dưỡng đều đặn, và ta sẽ chuyển sang vấn đề này trong chương sau.

Việc không sử dụng các quan hệ phi tuyến tính như độ lệch lồi nhưng lại “tiến hành nghiên cứu thực nghiệm” thì cũng hệt như việc liệt kê mọi quả táo rơi xuống từ trên cây và gọi đó là “chủ nghĩa kinh nghiệm”, thay vì chỉ cần áp dụng phương trình Newton.

CHÔN VÙI BẰNG CHỨNG

Bây giờ ta nhìn lại đôi nét bối cảnh lịch sử. Điều làm cho y học gây hiểu lầm suốt một thời gian dài đến thế là do thành công của nó được trưng bày nổi bật, trong khi sai lầm thì bị chôn vùi trong nghĩa trang lịch sử, cũng hệt như nhiều câu chuyện thú vị khác.

Tôi không thể không trình bày ví dụ minh họa sau đây về định kiến can thiệp (với hiệu ứng lồi âm). Vào thập niên 1940 và 1950, nhiều trẻ em và thanh thiếu niên được chiếu bức xạ để trị mụn, mở rộng tuyến ức, amiđan, xóa các vết chàm và điều trị bệnh ecpet màng tròn trên da đầu. Ngoài bướu giáp và những tác dụng phụ phức tạp về sau, khoảng 7 phần trăm bệnh nhân chiếu bức xạ bị ung thư tuyến giáp sau hai đến bốn thập niên. Nhưng đừng gạt bỏ bức xạ, khi nó xuất phát từ Mẹ Thiên Nhiên. Ta nhất thiết có khả năng cải thiện nghịch cảnh trước một liều lượng bức xạ nhất định, ở mức độ tự nhiên. Có thể, những liều bức xạ nhỏ giúp ngăn ngừa tổn thương và những chứng ung thư xuất phát từ những liều lượng lớn hơn, vì liều lượng nhỏ giúp cơ thể con người xây dựng khả năng miễn nhiễm. Và nói về bức xạ, gần như không ai ngạc nhiên khi sau nhiều trăm triệu năm làn da chúng ta tiếp xúc với ánh mặt trời, sao bỗng nhiên ta lại cần được bảo vệ nhiều đến thế trước bức xạ? Có phải sự tiếp xúc trở nên có hại nhiều hơn xưa do những thay đổi của bầu khí quyển, và chúng ta sống trong một môi trường không phù hợp với sắc tố da; hay đúng hơn, những người chế tạo ra các sản phẩm bảo vệ trước ánh mặt trời cần kiếm chút lợi nhuận?

Câu chuyện không có hồi kết về những tình huống gà tây

Danh sách những nỗ lực của con người nhằm trở nên tài khôn hơn Tự Nhiên do chủ nghĩa duy lý ngây thơ vẫn còn dài. Con người luôn muốn “cải thiện” sự việc, và chỉ có nhận thức bậc một chứ không có nhận thức bậc hai, nghĩa là chỉ biết ngăn chặn những loại thuốc hay quy trình y khoa vi phạm, nhưng không nhận ra rằng ta có thể lặp lại sai lầm trong những trường hợp khác.

Nhóm thuốc statin. Nhóm thuốc statin nhằm hạ cholesterol trong máu. Nhưng ở đây có tính phi đối xứng nghiêm trọng: người ta điều trị khoảng 50 người có nguy cơ cao trong năm năm mà chỉ ngăn ngừa được một biến cố tim mạch. Thuốc statin có tiềm năng gây hại cho những người bệnh không nặng lắm; đối với họ, lợi ích của thuốc rất ít ỏi, hay hoàn toàn không có lợi. Ta không thể vẽ ra một bức tranh dựa vào bằng chứng về những thiệt hại ngầm ẩn trong ngắn hạn (ta cần nhiều năm để làm điều đó - giống như việc hút thuốc), và hơn nữa, những lập luận hiện nay ủng hộ việc uống loại thuốc này thường dựa vào ảo tưởng thống kê hay thậm chí sự thao túng số liệu (việc thử nghiệm của các công ty dược xem ra đang lợi dụng tính phi tuyến, đánh đồng giữa những người bệnh rất nặng và những người bệnh không nặng, đồng thời giả định rằng số đo “cholesterol” hoàn toàn tương đương với sức khỏe). Statin không đáp ứng được nguyên tắc đầu tiên để tránh thiệt hại do người điều trị gây ra (thiệt hại không nhìn thấy); ngoài ra, chắc chắn các loại thuốc này có giúp hạ cholesterol; nhưng là con người, chức năng mục tiêu của bạn không phải là hạ một số đo nào đó để đạt điểm thi đỗ trong bài kiểm tra như ở trường học, mà là có sức khỏe tốt hơn. Ngoài ra, ta không chắc liệu những chỉ báo mà con người cố gắng hạ thấp này là nguyên nhân hay là những biểu hiện có tương quan với một tình trạng nào đó - hệt như việc khóa miệng một em bé chắc chắn sẽ ngăn bé khóc nhưng không giải quyết được nguyên nhân cảm xúc của bé. Những loại thuốc làm hạ số đo đặc biệt nguy hiểm do tính phức tạp hợp pháp. Bác sĩ có động cơ kê đơn loại thuốc này, vì nếu bệnh nhân bị lên cơn đau tim do huyết áp, bác sĩ sẽ bị kiện vì bất cẩn; nhưng sai lầm theo chiều hướng ngược lại sẽ không bị trừng phạt chút nào, vì tác dụng phụ sẽ không được chứng minh là do thuốc gây ra.

Vấn đề lý giải ấu trĩ này, cộng với định kiến can thiệp, cũng áp dụng cho việc truy tìm bệnh ung thư: có một định kiến rõ rệt thiên về việc điều trị, thậm chí khi nó mang lại nhiều thiệt hại hơn, bởi vì hệ thống luật pháp ủng hộ sự can thiệp.

Phẫu thuật. Các sử gia chứng minh rằng trong một thời gian dài, hoạt động phẫu thuật có thành tích quá khứ tốt hơn nhiều so với điều trị nội khoa: nó được kiểm chứng nghiêm ngặt bằng những kết quả dễ thấy. Thử nghĩ xem, khi phẫu thuật cho nạn nhân bị một chấn thương nghiêm trọng, ví dụ như để gắp đạn ra hay để xếp ruột vào ổ bụng, hiện tượng gây hại do người điều trị gây ra sẽ đỡ hơn; kết quả xấu của phẫu thuật sẽ nhỏ hơn so với lợi ích, vì thế ta có hiệu ứng lồi dương. Không như sự can thiệp bằng thuốc thông thường, thật khó nói, biết đâu Mẹ Thiên Nhiên sẽ làm tốt hơn. Các bác sĩ phẫu thuật từng giống như người lao động chân tay, gần với hoạt động thủ công hơn hoạt động khoa học, nên họ không cảm thấy có nghĩa vụ phải lý thuyết hóa.

Hai nghề bác sĩ nội khoa và bác sĩ ngoại khoa từng được duy trì tách biệt về mặt xã hội và chuyên môn, như khoa học và thủ công; vì thế, ngoại khoa là nghề thủ công được xây dựng từ các quy tắc dựa vào kinh nghiệm và nội khoa dựa vào các lý thuyết, hay nói đúng ra, lý thuyết nhân sinh tổng quát. Bác sĩ phẫu thuật dành cho những trường hợp cấp cứu. Ở Anh, Pháp và một vài thành phố Ý ngày xưa, các phường hội bác sĩ phẫu thuật xuất hiện cùng với phường hội thợ cắt tóc. Vì thế, suốt một thời gian dài, việc biến hoạt động phẫu thuật thành chủ nghĩa duy lý ngây thơ bị kiềm chế bỏi tính hiển hiện của kết quả - bạn không thể đánh lừa con mắt. Vì rằng suốt một thời gian dài con người phẫu thuật mà không có thuốc gây mê, nên họ không cần phải chứng minh thái quá cho việc không làm gì cả và chờ Tự Nhiên thực hiện vai trò của mình.

Nhưng nhờ vào thuốc gây mê, hoạt động phẫu thuật ngày nay được thực hiện gần như không gì cản trỏ - và các bác sĩ phẫu thuật bây giờ cần theo học trường y, dù là một trường ít lý thuyết hơn so với Sorbonne hay Bologna thời Trung cổ. Trái lại, trong quá khứ, việc trích máu tĩnh mạch là một trong số ít hoạt động ngoại khoa được các nhà phẫu thuật thực hiện mà không bị cản trỏ. Ví dụ, phẫu thuật cột sống được thực hiện trong thời hiện đại để chữa chứng đau thần kinh tọa thường là vô ích, ngoại trừ mối nguy hại khả dĩ từ việc phẫu thuật. Bằng chứng cho thấy bình quân sáu năm sau, việc phẫu thuật trỏ nên giống như không làm gì cả, vì thế ta có thiệt hại tiềm ẩn chắc chắn của ca phẫu thuật cột sống như mọi cuộc phẫu thuật đều mang lại, như hại não do thuốc mê, sai lầm y khoa (bác sĩ gây hại cho tủy sống), hay nhiễm vi trùng bệnh viện. Vậy mà việc phẫu thuật tủy sống để chữa đĩa đệm thắt lưng vẫn được tiến hành tự do thoải mái, nhất là vì nó mang lại bộn tiền cho bác sĩ.119

Kháng sinh. Mỗi lần bạn uống kháng sinh, trong một chừng mực nào đó, bạn giúp ích cho sự đột biến của vi trùng theo chiều hướng lờn thuốc kháng sinh. Thêm vào đó, bạn còn đùa bỡn với hệ thống miễn nhiễm của bạn. Bạn chuyển khả năng cải thiện nghịch cảnh từ cơ thể mình sang con vi trùng. Lẽ dĩ nhiên, giải pháp là chỉ làm điều đó khi lợi ích lớn hơn thiệt hại. Vệ sinh thái quá cũng có tác dụng hệt như vậy, nhất là khi con người rửa tay bằng hóa chất sau mọi sự tiếp xúc xã hội.

Sau đây là một vài ví dụ tiềm ẩn đã được xác minh về hiện tượng lợn lành chữa thành lợn què (nghĩa là ngoại trừ những bệnh nhân thật nặng, thiệt hại của việc điều trị thường lớn hơn, bất kể ta có thể chứng minh được thiệt hại hay không).120 Vioxx, thuốc kháng viêm với tác dụng phụ về lâu về dài là các vấn đề tim mạch. Các thuốc chống suy nhược (sử dụng ngoài những trường hợp thật sự cần thiết). Phẫu thuật trị béo phì (thay cho việc nhịn đói của những bệnh nhân tiểu đường quá cân). Thuốc Cortisone. Chất khử trùng, việc làm sạch các sản phẩm có tiềm năng dẫn đến những căn bệnh tự miễn. Liệu pháp thay thế hoóc-môn. Thủ thuật cắt bỏ tử cung. Việc sinh mổ trong những trường hợp không thật sự cần thiết. Đặt ống màng nhĩ cho trẻ sơ sinh như một phản ứng tức thời trước nhiễm trùng tai. Phẫu thuật thùy não. Bổ sung sắt. Tẩy trắng gạo và bột mì, vốn được xem là tiến bộ. Kem chống nắng bị nghi ngờ là gây hại. Giữ vệ sinh (vượt quá một mức độ nhất định, giữ vệ sinh có thể làm cho bạn mỏng manh thông qua từ bỏ liệu pháp Hormesis, nghĩa là từ bỏ khả năng cải thiện nghịch cảnh của chính mình). Ta phải bổ sung lợi khuẩn vì ta không ăn đủ “chất do”. Lysol và các chất khử trùng khác giết nhiều “vi trùng” đến mức hệ thống miễn dịch đang phát triển của trẻ em bị tổn hại (cũng tiêu diệt luôn các lợi khuẩn và ký sinh trùng có lợi cho cơ thể). Vệ sinh răng miệng: Tôi tự hỏi chẳng lẽ việc chải răng bằng kem đánh răng đầy hóa chất không tạo ra lợi nhuận cho ngành kem đánh răng - bàn chải là tự nhiên, kem đánh răng chỉ để chống lại những sản phẩm bất thường mà ta tiêu thụ, như tinh bột, đường và sirô ngô có hàm lượng đường fructose cao. Nhân thể nói tới những thứ này, sirô ngô với hàm lượng đường fructose cao là kết quả của chứng cuồng hiện đại, được chính phủ Nixon tài trợ trong tình yêu công nghệ và là nạn nhân của nỗ lực thúc giục trợ cấp cho các trang trại trồng ngô. Việc tiêm insulin cho những người bị tiểu đường loại II, dựa vào giả định rằng mối nguy hại từ bệnh tiểu đường xuất phát từ đường trong máu chứ không phải kháng insulin (hay điều gì khác gắn liền với nó). Sữa đậu nành. Sữa bò cho con người thuộc dòng giống Địa Trung Hải và châu Á. Heroin, chất gây nghiện nguy hiểm nhất ta có thể tưởng tượng, từng được triển khai như một loại morphine thay thế cho những loại thuốc trị ho vốn không có tác dụng phụ gây nghiện như morphine. Tâm thần học, đặc biệt là tâm thần học nhi đồng, nhưng tôi đoán tôi không nhất thiết phải thuyết phục ai đó về những mối nguy hiểm của nó. Tôi dừng lại ở đây.

Một lần nữa, quan điểm của tôi ở đây dựa vào việc quản lý rủi ro: nếu bệnh nhân đang bệnh nặng, ta không phải lo lắng gì về hiện tượng lợn lành chữa thành lợn què nữa. Như vậy, chính những trường hợp mới bị bệnh nhẹ mới có nguy cơ bị thiệt hại do người chữa bệnh gây ra.

Những trường hợp tôi thảo luận cho tới giờ thật dễ hiểu, nhưng cũng có một vài ứng dụng tinh tế hơn. Ví dụ, trái với “những gì có nghĩa” ở mức độ nguyên so, ta không có bằng chứng rõ ràng cho thấy thức uống ngọt không đường (sử dụng đường hóa học) giúp bạn giảm cân tương ứng với lượng calori tiết kiệm được. Nhưng phải mất 30 năm làm rối loạn hệ sinh học của hàng triệu người, người ta mới bắt đầu đặt ra những câu hỏi này. Bằng cách nào đó, dưới tác động của các quy luật vật lý (sự diễn giải nhiệt động học một cách ngây ngô), những người khuyên ta uống loại nước này có cảm giác rằng khái niệm ta lên cân do calori là đủ rồi nên không cần phải phân tích sâu xa hơn. Điều này chắc chắn đúng trong nhiệt động học, như một cỗ máy đơn giản phản ứng với năng lượng mà không có phản hồi, ví dụ một chiếc xe chạy bằng xăng. Nhưng lập luận này không áp dụng cho thông tin, trong đó, thực phẩm không chỉ là nguồn năng lượng mà còn truyền tải thông tin về môi trường (như những yếu tố gây căng thẳng). Việc tiêu hóa thực phẩm kết hợp với hoạt động của con người mang lại các chuỗi phản ứng hoóc-môn (hay điều gì đó đại khái truyền tải thông tin), gây ra cơn thèm muốn (nên ta lại tiêu thụ các thực phẩm khác) hay làm thay đổi cách cơ thể ta đốt cháy năng lượng, bất kể cơ thể ta cần tích lũy chất béo và đốt cháy cơ bắp, hay ngược lại, tích lũy cơ bắp và đốt cháy chất béo. Các hệ phức hợp có các vòng lặp phản hồi, nên những gì bạn “đốt cháy” phụ thuộc vào những gì bạn tiêu thụ, và cách bạn tiêu thụ.

LOGIC VÔ MINH CỦA TỰ NHIÊN

Vào thời điểm viết quyển sách này, nhà sinh vật học Craig Venter121 đang tiến hành tạo ra sự sống nhân tạo. Ông tiến hành các thử nghiệm và trình bày trong một bài báo nổi tiếng với tựa đề “Tạo ra một tế bào vi khuẩn được kiểm soát bằng hệ gene hóa học tổng hợp.” Tôi vô cùng kính nể Craig Venter, tôi xem ông là một trong những người thông minh nhất trên đòi, và là “con người hành động” theo đầy đủ ý nghĩa của từ này, nhưng trao quyền năng đó cho con người vốn dĩ có khuynh hướng sai lầm, thì chẳng khác gì trao một bó thuốc nổ cho một đứa bé.

Nếu tôi hiểu đúng điều này, đối với những người theo thuyết sáng tạo linh hồn, điều này hệt như sự sỉ nhục Chúa Trời; nhưng còn hơn thế nữa, đối với những người theo thuyết tiến hóa, điều này chắc chắn sỉ nhục quá trình tiến hóa. Và đối với những người theo thuyết xác suất (probabilist), như tôi và những người đồng cấp, điều này xúc phạm đến sự thận trọng nhân sinh, khỏi nguồn của mọi liên lụy với biến cố Thiên Nga Đen.

Tôi xin nhắc lại lập luận ỏ đây nhằm làm sáng tỏ hơn. Quá trình tiến hóa xảy ra thông qua hoạt động chỉnh sửa không có chỉ đạo, vốn dĩ mạnh mẽ, nghĩa là đạt được lợi ích ngẫu nhiên tiềm ẩn nhờ vào những sai lầm nhỏ, cục bộ và liên tục tái diễn. Điều đó trái ngược với những gì con người tiến hành bằng khoa học chỉ đạo từ trên xuống dưới, bằng mệnh lệnh và kiểm soát: sự can thiệp với hiệu ứng lồi âm, nghĩa là đạt được những lợi ích nhỏ thông qua liên lụy với những sai lầm tiềm ẩn to lớn. Thành tích tìm hiểu rủi ro của chúng ta trong các hệ phức hợp (sinh học, kinh tế học, khí hậu) thật tội nghiệp, bị sự hồi tưỏng quá khứ làm hỏng (ta chỉ tìm hiểu rủi ro sau khi thiệt hại đã diễn ra, nhưng ta vẫn cứ tiếp tục mắc sai lầm), và không có gì khiến tôi tin rằng ta đã trỏ nên tốt hơn trong việc quản lý rủi ro. Trong trường hợp cụ thể này, do tính leo thang của sai lầm, bạn gặp phải hình thái ngẫu nhiên điên cuồng hoang dã nhất.

Nói đơn giản, không nên trao cho con người những thứ đồ chơi gây nổ (như bom nguyên tử, các chứng khoán phái sinh, hay những công cụ tạo ra sự sống).

Có tội hay vô tội

Tôi sẽ trình bày lại luận điểm vừa rồi theo cách khác. Nếu có điều gì trong tự nhiên mà bạn không hiểu, dám chắc là nó có ý nghĩa theo một cách thức sâu xa nào đó vượt ra ngoài tầm hiểu biết của bạn. Vì thế, có một logic cho những thứ tự nhiên: logic của tự nhiên sẽ ưu việt hơn logic của bạn. Hệt như sự lưỡng phân trong luật pháp: vô tội cho đến khi được chứng minh là có tội so với có tội cho đến khi được chứng minh là vô tội, cho phép tôi trình bày quy tắc của tôi như sau: những gì Mẹ Thiên Nhiên làm đều đúng đắn cho đến khi được chứng minh là khác; những gì con người và khoa học làm đều có khiếm khuyết cho đến khi được chứng minh là khác.

Tôi sẽ kết thúc phần thảo luận về “bằng chứng” này. Nếu bạn muốn nói về điều gì đó “có ý nghĩa thống kê”, không gì trên hành tinh này “có ý nghĩa thống kê” hơn so với tự nhiên. Điều này dựa vào thành tích quá khứ của Mẹ Thiên Nhiên và ý nghĩa thống kê của kinh nghiệm to lớn của Người - cách thức Mẹ Thiên Nhiên đã xoay xở để tồn tại vượt qua các biến cố Thiên Nga Đen. Vì thế, muốn vượt qua Mẹ Thiên Nhiên ta phải có những lý do chính đáng vô cùng thuyết phục, chứ không phải ngược lại, như người ta thường làm; và đánh bại Mẹ Thiên Nhiên trên cơ sở thống kê thì khó lắm - như tôi đã viết trong chương 7 khi thảo luận về sự trì hoãn, chúng ta có thể viện dẫn ngụy biện tự nhiên khi liên quan đến vấn đề đạo đức, chứ không phải khi liên quan đến việc quản lý rủi ro.122

Tôi xin nhắc lại sự vi phạm logic nhân danh “bằng chứng” nhờ vào tính tôn nghiêm của nó. Tôi không nói đùa đâu: Tôi đã gặp phải một câu hỏi gây sốc “Ông có bằng chứng không?” khi tôi đặt nghi vấn về một cách điều trị phi tự nhiên, như chườm lạnh lên chiếc mũi sưng phồng; cũng hệt như vậy, trong quá khứ, nhiều người cũng gặp phải câu hỏi “Ông có bằng chứng rằng chất béo chuyển hóa có hại không?” và cần phải tạo ra bằng chứng, nhưng hiển nhiên ta không thể có bằng chứng vì phải mất nhiều thập niên trước khi thiệt hại phát tác ra. Những câu hỏi này được những con người thông thái, kể cả các bác sĩ đặt ra quá thường xuyên. Vì thế, khi mọi người trên trái đất này muốn làm điều gì đó trái tự nhiên, chính họ mới là người cần trưng ra bằng chứng, nếu có thể.

Mọi thứ không ổn định và có thể đổ vỡ đều có cơ hội đổ vỡ theo thời gian. Ngoài ra, sự tương tác giữa các thành phần trong tự nhiên phải được điều biến để duy trì sự tồn tại của toàn hệ thống. Những gì vươn lên qua hàng triệu năm là sự kết hợp tuyệt vời giữa tính bền vững, khả năng cải thiện nghịch cảnh, và tính mỏng manh cục bộ, hy sinh trong một bộ phận nào đó để cho Tự Nhiên vận hành tốt hơn. Chúng ta hy sinh bản thân cho gene của ta, đánh đổi tính mỏng manh của ta cho sự tồn tại của gene. Ta lão hóa, nhưng gene trẻ mãi và ngày càng thích nghi hơn bên ngoài con người ta. Sự vật lúc nào cũng sụp đổ trên quy mô nhỏ để tránh những thảm họa chung trên quy mô lớn.

Biện hộ cho tính vô minh của sinh học: Hiện tượng học

Tôi đã giải thích rằng hiện tượng học có sức thuyết phục hơn so với lý thuyết, và sẽ dẫn đến việc ra quyết định chính sách nghiêm ngặt hơn. Tôi sẽ minh họa ở đây.

Tôi đang trong một phòng tập thể hình ở Barcelona cạnh một đối tác cao cấp của một công ty tư vấn, loại nghề nghiệp đặt nền tảng trên việc xây dựng những câu chuyện và chủ nghĩa duy lý ngây thơ. Cũng như nhiều người đã giảm cân, anh bạn này nôn nóng kể về điều đó - nói về các lý thuyết giảm cân thì dễ dàng hơn là kiên trì áp dụng những lý thuyết đó. Anh kể rằng anh không tin vào những chế độ ăn kiêng như chế độ Atkins có hàm lượng carbohydrate thấp, hay chế độ Dukan, cho đến khi anh nghe nói về cơ chế “insulin”, thuyết phục anh áp dụng chế độ dinh dưỡng. Sau đó anh giảm được hơn 13 kg. Anh phải chờ cho đến khi có một lý thuyết rồi mới thực hành, bất chấp bằng chứng thực tế cho thấy người ta có thể giảm hàng chục kilôgam thông qua tránh carbohydrate, mà không cần thay đổi tổng lượng thực phẩm hấp thu, chỉ cần thay đổi thành phần! Bây giờ, chính xác trái ngược với nhà tư vấn, tôi tin rằng nguyên nhân “insulin” là một lý thuyết mỏng manh, trong khi hiện tượng học, kết quả thực nghiệm, mới chính là thực tế. Tôi sẽ trình bày ý tưởng của trường phái kinh nghiệm hoài nghi hậu cổ đại.

Chúng ta dễ bị lừa bởi các lý thuyết. Nhưng lý thuyết đến rồi đi, chỉ có trải nghiệm thực tế ở lại. Những lời giải thích lúc nào cũng thay đổi, và vẫn luôn thay đổi trong lịch sử (do tính vô minh về nhân quả, ta không nhìn thấy nguyên nhân thật sự); con người không ngừng xây dựng những ý tưởng mới, nghĩ rằng họ luôn luôn có một lý thuyết đáng tin; còn trải nghiệm thực tế thì không thay đổi.

Như chúng ta đã thấy trong chương 7, những gì các nhà vật lý gọi là hiện tượng học quá trình, là biểu hiện kinh nghiệm thực tế, mà không quan tâm đến việc nó gắn liền với các lý thuyết tổng quát hiện hữu như thế nào. Đon cử ví dụ về nhận định hoàn toàn dựa vào bằng chứng sau đây: nếu bạn phát triển cơ bắp, bạn có thể ăn nhiều mà không bị mỡ bụng và có thể ngốn thịt cừu mà không phải mua một chiếc thắt lưng mới. Trong quá khứ, lý thuyết duy lý nói rằng “Sự chuyển hóa của bạn sẽ cao hơn vì cơ bắp đốt cháy calori.” Gần đây tôi có xu hướng nghe nói: “Bạn trở nên nhạy cảm với insulin và dự trữ ít chất béo hơn.” Insulin và chuyển hóa: một lý thuyết khác sẽ xuất hiện trong tương lai và một chất nào khác sẽ ra đời, nhưng vẫn có cùng một kết quả như vậy.

Điều này cũng xảy ra với nhận định thực tế Nâng tạ giúp làm nổi cơ bắp. Trước đây, trên lý thuyết, người ta giải thích rằng nâng tạ dẫn đến “xé nhỏ cơ bắp”, dẫn đến hàn gắn và gia tăng kích thước. Ngày nay, nhiều người thảo luận về tín hiệu hoóc môn hay cơ chế gene; rồi mai kia, họ lại thảo luận về thứ gì khác. Nhưng thực tế thì vẫn giữ nguyên không đổi và vẫn tiếp tục như thế.

Khi người ta tường thuật, bộ não xem ra là chốn dừng chân cuối cùng của các lý thuyết gia bịp bợm. Bổ sung thêm một sản phẩm neuron thần kinh vào một lĩnh vực nào đó, và bất thình lình nó trở nên được kính nể và được tin cậy hơn, khi giờ đây con người có thêm ảo tưởng về một mối quan hệ nhân quả mãnh liệt. Bộ não là một hệ phức hợp, là bộ phận phức hợp nhất trong khoa giải phẫu con người và xem ra nhạy cảm nhất với mối quan hệ nhân quả ngốc nghếch. Christopher Chabris và Daniel Simons123 khiến tôi chú ý tới bằng chứng mà tôi đang tìm kiếm: bất kể lý thuyết nào có tham chiếu đến các mạch thần kinh xem ra đều có vẻ “khoa học” hơn và thuyết phục hơn, ngay cả khi nó chỉ là những lòi nói nhảm thần kinh ngẫu nhiên.

Nhưng quan hệ nhân quả này bắt nguồn từ y học chính thống khi nó được xây dựng theo truyền thống. Avicenna từng viết trong tác phẩm Canon (tiếng Ảrập có nghĩa là luật pháp): “Chúng ta phải biết nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật nếu ta muốn y học trở thành một khoa học.”

Tôi đang viết về y khoa, nhưng tôi không muốn dựa vào sinh học vượt ra ngoài phạm vi tối thiểu cần thiết (không phải theo ý nghĩa lý thuyết), và tôi tin rằng sức mạnh của tôi nằm ở đó. Tôi chỉ muốn am hiểu càng ít càng tốt để có thể xem xét tính đều đặn của kinh nghiệm.

Vì thế, bí quyết hành động trong mỗi cuộc phiêu lưu là càng vững mạnh càng tốt trước những thay đổi trong các lý thuyết (tôi xin nhắc lại, lòng tôn kính Mẹ Thiên Nhiên của tôi hoàn toàn dựa vào thống kê và quản lý rủi ro, nghĩa là, đặt nền tảng trên khái niệm tính mỏng manh). Bác sĩ kiêm nhà viết tiểu luận y khoa James Le Fanu chứng minh rằng, hiểu biết của ta về các quá trình sinh học gắn liền với sự giảm sút các phát minh dược học, cứ như thể các lý thuyết duy lý gây cản trở và làm cho ta mù quáng.

Nói cách khác, trong sinh học, ta cũng có vấn đề gỗ xanh!

Bây giò đến một chút lịch sử y học Cổ đại và Trung cổ. Theo truyền thống, y học từng được chia thành ba trường phái: chủ nghĩa duy lý (rationists: dựa vào những lý thuyết định sẵn, nhu cầu am hiểu toàn diện xem sự vật được tạo ra để làm gì), chủ nghĩa kinh nghiệm hoài nghi (skeptical empiricists: những người bác bỏ lý thuyết và hoài nghi trước ý tưởng xác nhận về những gì ta không nhìn thấy), và chủ nghĩa phương pháp (methodists: những người truyền dạy lẫn nhau các quy tắc suy nghiệm y khoa đơn giản, không có lý thuyết, và tìm thấy một phương pháp mang tính thực hành hơn để trở thành những người theo chủ nghĩa kinh nghiệm). Trong khi việc phân chia thành ba nhóm có thể hoi quá phóng đại những điểm khác biệt giữa họ, song ta có thể xem xét ba trường phái y học này không phải như những cách tiếp cận hoàn toàn võ đoán, mà đúng hơn, đó là những cách tiếp cận khác nhau ở điểm khỏi đầu, ảnh hưởng của niềm tin đã có từ trước: một số người bắt đầu bằng lý thuyết, những người khác bắt đầu với bằng chứng thực tế.

Mối căng thẳng giữa ba xu hướng luôn tồn tại theo thời gian, và tôi đặt mình vào vị thế minh oan cho những người theo chủ nghĩa kinh nghiệm, nhìn từ góc độ trường phái triết học, đã ra người thiên cổ. Tôi cố gắng làm sống lại tư tưởng của Aenesdidemus xứ Knossos, Antiochus xứ Laodicea, Menodotus xứ Nicomedia, Herodotus xứ Tarsus, và Sextus Empiricus, lẽ dĩ nhiên. Những người theo chủ nghĩa kinh nghiệm nhất quyết nói “Tôi không biết” khi đứng trước những tình huống chưa từng thấy một cách chính xác trong quá khứ, tức là trong những điều kiện gần giống. Những người theo chủ nghĩa phương pháp không có sự phê phán nghiêm ngặt tương đồng như vậy, nhưng cũng vẫn thận trọng.

Người cổ đại thận trọng hơn

Hiện tượng thiệt hại do người điều trị gây ra chẳng phải mới mẻ, và các bác sĩ từng có truyền thống là trò cười trong những câu chuyện khôi hài.

Trong những câu chuyện trào phúng, Martial cho ta thấy vấn đề chuyên gia trong y học vào thời ông: “Tôi tưởng Diaulus là một bác sĩ, chứ không phải y tá, nhưng với ông ta xem ra hai công việc cũng như nhau” (Nuper erat medicus, nunc est uispillo Diaulus: quod uispillo facit, fecerat et medicus) hay “Tôi không cảm thấy mình bị bệnh gì cả, Symmache; nhưng giờ tôi cảm thấy rồi (sau khi ông khám).” (Non habui febrem, Symmache, nunc habeo).

Từ Hy Lạp pharmakon (dược phẩm) là từ lưỡng nghĩa, vừa có nghĩa “độc dược” vừa có nghĩa “điều trị” và được bác sĩ Ảrập Ruhawi sử dụng như một phép chơi chữ để cảnh báo về thiệt hại do người điều trị gây ra.

Xu hướng đổ lỗi cho hoàn cảnh phát sinh khi người ta giải thích những kết quả tích cực họ đạt được là nhờ vào kỹ năng của mình và thất bại là do vận rủi. Ngay từ thế kỷ 4 trước Công nguyên, Nicocles đã xác nhận rằng các bác sĩ thường nhận trách nhiệm về mình khi thành công và đổ lỗi cho thất bại là do tự nhiên, hay một nguyên nhân bên ngoài nào đó. Hai mươi bốn thế kỷ sau, ý tưởng này đã được các nhà tâm lý học phát hiện và áp dụng cho các nhà môi giới chứng khoán, các bác sĩ, và các nhà quản lý công ty.

Theo một giai thoại cổ đại, hoàng đế Hadrian124 khi đang hấp hối, không ngừng kêu ca rằng chính các bác sĩ đã giết mình.

Montaigne gần như là một người chuyên tổng hợp các tác giả cổ đại và trong tác phẩm Tiểu luận (Essays) của ông tràn ngập các giai thoại: một người dân thành Sparta Hy Lạp được hỏi lý do gì khiến ông sống lâu đến thế; ông đáp, “tôi chẳng buồn để ý đến thuốc thang.” Montaigne cũng nhận thấy vấn đề xung đột quyền lợi giữa người ủy quyền và người đại diện, hay lý do khiến bác sĩ (người đại diện cho bạn) không muốn bạn khỏe mạnh: “Không bác sĩ nào tìm thấy niềm vui trong tình trạng khỏe mạnh của bạn bè mình, nhà thơ trào phúng Hy Lạp cổ đại từng viết, không một chiến binh nào hài lòng trước cảnh thanh bình của thành phố quê hương họ vv…” (Nul médecin ne prent plaisir à la santé de ses amis mesmes, dit l’ancien ComiqueGrec, ny soldat à la paix de sa ville: ainsi du reste.)

Làm sao điều trị cho một nửa dân số

Nên nhớ một bác sĩ riêng có thể giết bạn như thế nào.

Qua những câu chuyện của bà ngoại, ta biết ta không thể phân biệt bằng lập luận logic giữa trị trung bình và những thuộc tính khác phong phú hơn của những gì ta quan sát thấy.

Nhớ có lần tôi đang dự tiệc trưa tại điền trang của một người bạn thì ai đó giới thiệu một thiết bị đo huyết áp cầm tay. Bị cám dỗ, tôi đo huyết áp của mình và hóa ra nó hoi cao hơn trung bình. Một bác sĩ, cũng là người dự tiệc và có tính cách hết sức thân thiện, ngay lập tức rút ra một mảnh giấy kê đơn thuốc hạ huyết áp - về sau tôi ném nó vào thùng rác. Sau đó, tôi mua một thiết bị đo hệt như vậy và nhận thấy huyết áp tôi thấp hơn nhiều (tốt hơn) mức bình thường, ngoại trừ một lần lên cao bất thường. Nói tóm lại, nó thể hiện sự biến thiên. Hệt như mọi thứ trên đời.

Biến thiên ngẫu nhiên thường bị nhầm lẫn là thông tin, vì thế dẫn đến sự can thiệp. Ta hãy thử làm một thực nghiệm tư duy, mà không đưa ra giả định gì về mối quan hệ giữa huyết áp và sức khỏe. Ngoài ra, giả định rằng huyết áp “bình thường” là một con số biết trước chắc chắn. Thử đo cho một nhóm người khỏe mạnh. Giả sử do ngẫu nhiên, trong một nửa số lần đo, huyết áp của một người nào đó sẽ cao hơn huyết áp bình thường, và trong một nửa số lần đo, cùng người đó, huyết áp đo được sẽ thấp hơn trị số bình thường. Như vậy, khoảng một nửa số lần đi khám bác sĩ, họ sẽ báo động “trên mức bình thường.” Nếu bác sĩ tự động kê đơn thuốc vào những ngày bệnh nhân có huyết áp cao hơn bình thường, thì một nửa dân số bình thường sẽ phải uống thuốc. Và lưu ý, ta hoàn toàn chắc chắn rằng tuổi thọ của ta sẽ giảm xuống bỏi những cách điều trị không cần thiết. Rõ ràng, tôi đang đơn giản hóa ỏ đây; những bác sĩ thông tuệ ý thức được bản chất biến thiên của các số đo và không kê đơn khi các con số không thuyết phục (cho dù thật dễ rơi vào bẫy, và không phải mọi bác sĩ đều thông tuệ). Nhưng thực nghiệm tư duy có thể cho thấy việc đi khám bác sĩ thường xuyên, nhất là ngoài những trường hợp bệnh tật đe dọa mạng sống hay tình trạng sức khỏe bất an, có thể có hại như thế nào, cũng hệt như việc truy cập thông tin quá thường xuyên. Ví dụ này cũng cho thấy quá trình phác thảo trong chương 7, trong đó chính vị bác sĩ riêng cuối cùng đã gây ra cái chết cho bệnh nhân, chỉ đơn thuần do phản ứng thái quá trước độ nhiễu.

Điều này nghiêm trọng hơn bạn tưởng: xem ra y học khó nắm bắt được những biến thiên bình thường trong mẫu - đôi khi thật khó lý giải sự khác biệt giữa “có ý nghĩa thống kê” và “có ý nghĩa thực chất”. Một căn bệnh nào đó có thể làm giảm tuổi thọ kỳ vọng của bạn đôi chút, nhưng điều đó có thể xảy ra với “ý nghĩa thống kê cao”, thôi thúc nỗi hoảng sợ, trong khi thật ra mọi nghiên cứu cho thấy với một biên độ thống kê có ý nghĩa rằng trong một số trường hợp, ví dụ như 1 phần trăm các trường hợp, bệnh nhân có thể bị căn bệnh gây hại. Nói cách khác, độ lớn của kết quả hay tầm quan trọng của kết quả không thể hiện qua cái gọi là “ý nghĩa thống kê”, điều đó có xu hướng đánh lừa các chuyên gia. Ta cần nhìn vào hai bình diện: một tình trạng nào đó, ví dụ như huyết áp cao hơn mức bình thường một mức độ nhất định, sẽ ảnh hưởng đến tuổi thọ của bạn như thế nào; và kết quả đó có ý nghĩa như thế nào.

Tại sao điều này quan trọng? Nếu bạn nghĩ rằng các nhà thống kê thật sự hiểu “ý nghĩa thống kê” trong dòng đời ngược xuôi phức tạp (“thế giới rộng lớn”, trái với “thế giới nhỏ bé” trong các sách giáo khoa), nhiều người sẽ ngạc nhiên. Kahneman và Tversky125 chứng minh rằng các nhà thống kê cũng mắc phải sai lầm thực tế trong cuộc sống khi vi phạm những điều họ rao giảng, quên khuấy đi mất họ là những nhà thống kê (tôi xin nhắc nhở độc giả, việc tư duy đòi hỏi phải có nỗ lực). Tôi và đồng nghiệp Daniel Goldstein đã nghiên cứu các chuyên viên tài chính định lượng, và nhận ra rằng đại đa số họ không hiểu kết quả thực hành của những khái niệm cơ bản như “phương sai” hay “độ lệch chuẩn”, những khái niệm được sử dụng gần như trong mọi phương trình của họ. Một nghiên cứu thuyết phục mới đây của Emre Soyer và Robin Hogarth chứng minh rằng nhiều nhà chuyên môn và các chuyên gia trong lĩnh vực kinh tế lượng cung cấp những con số hoành tráng như “hồi quy” và “tương quan” mắc phải vô số lỗi khi chuyển sang thực tế những con số mà chính họ tạo ra - họ xây dựng phương trình đúng nhưng mắc lỗi quy đổi nghiêm trọng khi đưa nó vào thực tế. Trong mọi trường hợp, họ đều đánh giá quá thấp tính ngẫu nhiên và ước lượng quá thấp yếu tố bấp bênh không chắc chắn trong các kết quả. Và chúng ta đang nói về sai số trong việc lý giải của chính các nhà thống kê, chứ không phải của những người sử dụng số liệu thống kê như các nhà khoa học xã hội và các bác sĩ.

Than ôi, mọi xu hướng ước lượng thấp này đều dẫn đến hành động, chứ gần như không bao giờ dẫn đến phi hành động.

Thêm vào đó, bây giờ ta biết rằng sự say mê chống lại chất béo và khẩu hiệu “không chất béo” là do sai lầm cơ bản trong việc lý giải kết quả của các phép hồi quy: khi hai biến số cùng ảnh hưởng đến một kết quả (ở đây là carbohydrate và chất béo), đôi khi ta chỉ nhìn thấy ảnh hưởng của một trong hai biến số. Nhiều người phạm sai lầm khi quy những vấn đề phát sinh do tiêu thụ cả chất béo và carbohydrate là do chất béo chứ không phải do carbohydrate. Ngoài ra, nhà thống kê học và cũng là người vạch trần việc lý giải sai số liệu thống kê David Freedman126 cùng một đồng tác giả khác đã chứng minh (rất thuyết phục) rằng mối quan hệ mà mọi người vẫn bị ám ảnh giữa muối và huyết áp thật ra không có cơ sở thống kê. Nó có thể tồn tại đối với một vài người cao huyết áp, nhưng nó không phải là quy luật phổ biến.

“Tính chính xác của toán học” trong y học

Đối với những ai trong chúng ta từng cười nhạo chủ nghĩa bịp bợm ẩn chứa trong các phép toán hư cấu trong khoa học xã hội, ta có thể tự hỏi tại sao điều này không xảy ra trong y học.

Và quả thật, trong cái nghĩa trang chôn vùi những ý tưởng yếu kém (và những ý tưởng ngầm ẩn) ta có thể thấy rằng, toán học cũng đã từng đánh lừa chúng ta. Từng có nhiều nỗ lực nhằm toán học hóa lĩnh vực y học mà giờ đã bị lãng quên. Đã có thời, y học suy ra các mô hình giải thích từ khoa học vật lý. Giovanni Borelli,127 trong De motu animalium, so sánh cơ thể con người với một cỗ máy bao gồm các đòn bẩy động vật, cho nên ta có thể áp dụng các quy luật vật lý tuyến tính.

Tôi nhắc lại: Tôi không chống việc thảo luận học hỏi duy lý, miễn là nó không mỏng manh trước sai lầm. Nói chung, tôi là một người ra quyết định kết hợp và sẽ không bao giờ tách rời giữa hai vai trò: người ra quyết định và người theo thuyết xác suất (probabilist) kết hợp với một triết gia, thế nên tôi là một con người kết hợp vào mọi lúc, buổi sáng khi tôi uống thứ chất lỏng cổ xưa gọi là cà phê, buổi trưa khi tôi ăn cùng bạn bè, và buổi tối khi tôi lên giường với một quyển sách. Điều tôi chống lại là việc thảo luận học hỏi giả hiệu duy lý ngây thơ ấu trĩ, với vấn đề gỗ xanh - chỉ chú trọng vào những gì đã biết và bỏ qua những gì không biết. Mà tôi cũng không chống lại việc sử dụng toán học khi điều đó nhằm xác định tầm quan trọng của những gì ta không biết - đây chính là ứng dụng thuyết phục của toán học. Thật ra, lập luận trong chương này và chương sau hoàn toàn dựa vào xác suất toán học, nhưng không phải là việc sử dụng toán học một cách duy lý và phần lớn nó giúp ta tìm ra những điểm không nhất quán rành rành giữa nhận định về mức độ nghiêm trọng của bệnh tật và cường độ điều trị. Mặt khác, việc sử dụng toán học trong khoa học xã hội cũng hệt như chủ nghĩa can thiệp. Những người sử dụng nó một cách chuyên nghiệp có xu hướng sử dụng nó ở mọi nơi ngoại trừ đúng những nơi hữu ích.

Điều kiện duy nhất cho chủ nghĩa duy lý tinh tế (không ngây ngô ấu trĩ): khi ta tin tưởng và hành động như thể ta không biết toàn bộ câu chuyện - có nghĩa là, để trở nên tinh tế, bạn cần chấp nhận rằng bạn không tinh tế.

Tiếp theo

Chương này đã trình bày ý tưởng về hiệu ứng lồi và gánh nặng bằng chứng trong y học và trong việc đánh giá rủi ro thiệt hại do người điều trị gây ra. Tiếp theo, chúng ta sẽ xem xét thêm một số ứng dụng của hiệu ứng lồi và thảo luận về phản đề như một cách tiếp cận thấu đáo cuộc đòi.